Bitte füllen Sie den Antrag am PC aus.

Bitte leiten Sie den Antrag zusammen mit dem pädagogischen Bericht Ihrer Schule an das Schulamt Rastatt weiter.

Schule Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Datum Klicken Sie hier, um ein Datum einzugeben.

An das Staatliche Schulamt Rastatt, Ludwigring 7, 76437 Rastatt

Antrag der Schule auf Prüfung des Anspruchs auf ein sonderpädagogisches Bildungsangebot

Name, Vorname des Kindes Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	geb. am Klicken Sie hier, um ein Datum einzugeben.	☐ weiblich ☐ männlich
Vater (Name, Vorname) Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	☐ erziehungsberechtigt
Mutter (Name, Vorname) Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	☐ erziehungsberechtigt
Adresse des Kindes
Straße, Hausnr. Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
PLZ, Ort Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Telefon Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Telefon Arbeit Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Mobiltelefon Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Mailadresse Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
abweichende Adresse ☐ der Mutter ☐ des Vaters Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Schulische Daten
Besuchte Klasse Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Klassenlehrer/in Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Telefon Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Mail Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Vorschulische Einrichtung (Bei der Einschulung) Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Zurückstellung vom Schulbesuch ☐ nein ☐ ja	Besuch der Grundschulförderklasse ☐ nein ☐ ja
Einschulungsdatum Klicken Sie hier, um ein Datum einzugeben.	wiederholte Klassen Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Besonderheiten (hohe Fehlzeiten, VKL … ) Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Die Erziehungsberechtigten wurden über den Antrag der Schule informiert am Klicken Sie hier, um ein Datum einzugeben.

Der Schule liegen konkrete Hinweise auf eine drohende Beeinträchtigung des Erziehungs- und Bildungsauftrags der Schule vor. Diese werden im beigefügten pädagogischen Bericht beschrieben.

Da die Erziehungsberechtigten keinen Antrag stellen, beantragt die Schule die Prüfung des Anspruchs auf ein sonderpädagogisches Bildungsangebot.

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Datum	Unterschrift der Schulleitung